Cas clinique?
Vous êtes appelés pour douleur thoracique
H18a pas d’antécédents.
Douleur médiothoracique oppressive sans irradiation.
Contage covid récent. Pas de symptôme.
A quoi on pense ?

On bilante. C’est pas évident pour tout le monde mais c’est pas parce qu’on a 18 ans qu’on ne peut pas être malade du coeur. Le contexte est suspect de covid. Les grandes complications connues cardio sont embolie pulmonaire, myocardite, SCA. Le strict minimum c’est un ECG

Qu’est-ce qu’on en pense ?

L’ECG est pathologique avec au minimum un sous décalage en latéral haut. Il y a une ébauche de sus ST inférieur.
Vous dosez la troponine qui revient positive à 10.000 (N<30)

Péricardite par définition n’élève pas la tropo donc c’est non.
Le tableau est celui d’une myocardite : sujet jeune sans fdr, contexte viral, ECG qui ne fait pas franchement STEMI.
Mais la seule manière d’en être sur est de voir les coronaires.

Le diagnostic de certitude de myocardite repose sur la biopsie, à laquelle on n’a pas recours en routine vu le risque et l’absence de sanction thérapeutique forte. Le diagnostic probable repose sur un faisceau d’argument avec le + souvent l’élimination d’une cause coronaire.

Vous faites une échographie cardiaque

Notez l’enveloppe d’ITV sous aortique qui doit avoir un clic de fermeture sans clic d’ouverture et un aspect laminaire

A ce stade il faut avoir peur. Le VG est brillant pseudo hypertrophié (alors que les dimensions sont normales) et il y a une dysfonction VG sévère. Le débit est bas. Ça fait myocardite et c’est une forme grave. Il faut évaluer la gravité clinique (choc?) et rythmique

Le patient est apyrétique, tachycarde à 120/mn. La PA est à 110/90.
Le teint est gris et les pieds sont froids. Il n’y a pas de marbrures. Il a toujours mal dans la poitrine : douleur rétrosternale en barre. Il est ralenti, asthénique.
Le patient est-il en état de choc?

Il est en choc cardiogénique: tachycardie, signes d’hypoperfusion périphérique et cérébrale.
La pression artérielle est souvent conservée dans les choc cardio, ne pas se rassurer avec ce critère, notez la différentielle pincée.
Les autres éléments diagnostiques: diurèse, lactate

Vous refaites l’ECG
A ce stade on a fait la coro pour ne pas rater un différentiel coronaire du sujet jeune (dissection coronaire, anomalie de naissance, thrombose) devant les troubles de repo et l’état de choc, vu le bénéfice attendu d’une éventuelle revascularisation.

La coro est normale.
Qu’est-ce qu’on fait ?

Pas de bêta bloquants sur un choc cardiogénique, ça c’est zéro.
Démarrer la dobutamine (médicament pro arythmogene) sur cette hyperexcitabilite ventriculaire est risqué : orage rythmique ++.
On discute l’assistance sur cette myocardite fulminante.

Ici l’histoire finit mal

Take home messages
- C’est pas parce qu’on a 18 ans qu’on ne peut pas être malade du coeur
- La myocardite avec dysfonction VG se surveille comme l’huile sur le feu
- choc cardiogénique ou troubles du rythme ventriculaire font discuter l’ECMO
- le covid c’est de la merde