Vamos falar de Pré-Ox

Vc está se preparando para intubar um paciente por RNC após um AVCh.
Paciente está saturando 98% em ar ambiente.
A fisioterapia te pergunta como vc vai querer a pre-ox, e vc diz: “poe uma mascara NRI 10l.”

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Pré-oxigenar NÃO é o mesmo que simplesmente ofertar oxigênio, é necessário garantir fio2 100%, assim como, apenas uma saturação acima de 95% não é o suficiente, é preciso que todos os gases da via aérea sejam substituídos por O2.
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Oxigenioterapia x Pre-oxigenação


Oxigenioterapia: ofertar o mínimo necessário de oxigênio para manter a saturação entre 94 a 98% (nunca 100%)
Objetivo: evitar hipoxemia mantendo adequada entrega de oxigênio, evitando também hiperóxia.
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Pre-oxigenação: ofertar o máximo possível de oxigênio para desnitrogenar a via aérea, aumentar a reserva de o2 e tentar saturação de 100%.
Objetivo: garantir um maior tempo de apneia seguro possível e evitar hipoxemia grave durante laringoscopia.
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Assim que feito o indutor e o bloqueador neuromuscular, o paciente estará em apneia (é o objetivo para facilitar a laringoscopia, aumentando as chances de intubação na primeira tentativa).
Tempo de apneia seguro, é o tempo enquanto o paciente mantém a saturação acima de 90%. 
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Esse gráfico é lindo!

Observe o tempo que cada paciente leva para dessaturar quando iniciado o período de apneia.
Observe que muitos fatores influenciam isso: idade, peso, condição clínica e saturação inicial e pré-oxigenação inicial.
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Outro ponto importante a ser observado é que a partir de 90% à saturação cai cada vez mais rápido, sendo por isso, esse valor usado como ponto de segurança para iniciar o resgate.
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Como fazer pré-ox?
•Ofertar O2 fio2 100% por no mínimo 3 a 5 minutos.

BVM 15l
- a Bolsa-Valvula-Mascara deve estar completa com reservatório de O2, e ficar bem vedada no rosto do paciente. Evitar apertar a bolsa!
- Problemas: alguns pacientes podem não tolerar a vedação.
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MNR > 40l

A máscara não-reinalante a 15l, ao contrário do que esperávamos NÃO consegue ofertar oxigênio com fio2 100% justamente por não conseguir garantir uma vedação adequada, e o ar do meio ambiente se misturar com o ar que o paciente respira.
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Porém, se você abrir o fluxometro até o máximo(vídeo abaixo), esperando um fluxo de oxigênio acima de 40l (isso mesmo), se espera que esse fluxo alto seja o suficiente para ofertar oxigênio a 100% diminuindo a interferência do ar do ambiente.
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CNAF fio2 100% 

O cateter nasal de alto fluxo, principalmente por garantir a fio2 100% e por gerar um fluxo alto de O2(chegando a 70l/min), tb pode ser uma boa opção de pré-ox. Porém a literatura ainda é escassa e divergente sobre seu real benefício. Além de ser raro no BR.
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VNI (Ventilação Não-Invasiva) com fio2 100% 
Caso não seja possível alcançar a saturação mínima 93% com esses outros dispositivos, é o momento de considerar associar pressão positiva a pré-oxigenação.
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A VNI melhora a pré-oxigenação por aumentar o fluxo laminar, diminuir atelectasias alveolares, e diminuir o trabalho respiratório, melhorando troca e aumentando a saturação.

Para saber mais e mais referências:
#FOAMed #FOAMedBR https://emergenciarules.com/2021/04/09/vamos-falar-de-pre-oxigenacao/

O esforço para garantir a saturação acima de 95% geralmente supera seus riscos, por garantir mais segurança, evitando-se assim induzir e bloquear um paciente sem uma saturação adequada e sem reserva mínima de oxigênio.

Seja criterioso com a sua pré-ox!