Avec une définition incorrecte d’un groupe placebo. La groupe placebo n’est bien entendu un groupe SANS MÉDICAMENTS mais un groupe qui va recevoir le traitement utilisé dans la pratique clinique courante (SoC - standard of care). https://twitter.com/raoult_didier/status/1245785709476294664

La comparaison n’est donc pas verum (chloroquine vs placebo ou hydroxychloroquine vs placebo) mais chloroquine plus SoC vs SoC. Ce qui fait TOUTE la différence.

Revenons 5 minutes sur l’article publié par le Pr Raoult sur la méthodologie des essais cliniques. Et analysons ses propos ...

Tout d’abord penchons nous sur le résumé historique ... je reproduis ici les propos.

Les propos contiennent 2 affirmations importantes :
- les essais comparatifs et randomisés ont bénéficié d’un engouement depuis le début du XXIe siècle
- engouement principalement piloté par l’industrie pharmaceutique.

Ces affirmations sont inexactes.

La conduite des essais cliniques est une pratique ancestrale qui est devenue populaire suite aux travaux de James Lind au XVIIIe siècle qui ont révolutionné les essais cliniques. L’idée de COMPARER deux traitements est effectivement nouvelle car elle date d’Avicenne (Xe siècle).

La conduite d’essais cliniques randomisés et comparatifs n’est pas une initiative de l’industrie pharmaceutique mais une initiative de l’Union Européenne qui date de 1965.

Les principes d’enregistrement des médicaments, de la conduite d’essais cliniques visant à DÉMONTRER ...

...l’efficacité des médicaments ont été posés dans la Directive 65/65/EC suite au scandale du thalidomide. Les essais cliniques comparatifs et randomisés étaient pratique courante dans les années 70/80 mais ont été utilisés en routine par Bradford Hill dès le début du XXe siècle.

3e erreur : la définition des études comparatives et randomisés. Le tirage au sort est un aspect de cette méthode. L’essence même d’un essai clinique est la COMPARAISON.

La raison essentielle derrière la comparaison est l’argument contre factuel comme discuté ci dessous. Pour être valide cad pour minimiser les biais systématiques, la comparaison d’un essai doit être INTERNE, au sein même de l’essai. La minimisation des biais se fait grâce ...

...à la randomisation (cad, le traitement verum ou comparateur est donné aux patients de façon aléatoire).

4e erreur. Le concept de placebo discuté plus haut. Je n’y reviens pas.

5e erreur. La définition présentée de “l’équipoise”.

Revenons à l’équipoise. Ce concept fondamental des essais cliniques nous a été brillamment et clairement expliqué par @FerryDanini il y a quelques semaines. Je lui demanderai l’adresse de son blog pour le remettre dans mon fil ...

L’argument de Raoult est absolument pourri. On ne va bien entendu pas conduire un essai dans le seul cas où il n’existe pas de traitement efficace. L’essence même de la recherche clinique est de trouver des traitements efficaces mais bien entendu d’AMÉLIORER la pratique clinique.

Se pose alors la question du COMPARATEUR. Dans la situation où il existe une approche thérapeutique (qu’elle soit étiologique ou symptomatique d’ailleurs), vous conduirez votre essai en COMPARANT votre nouveau traitement à la PRATIQUE CLINIQUE EN VIGUEUR au moment de l’essai.

Ce principe fondamental est inscrit dans de nombreux guides méthodologiques (dont celui de NICE). Voir par ex. https://www.nice.org.uk/process/pmg9/resources/guide-to-the-methods-of-technology-appraisal-2013-pdf-2007975843781#page61 page 61 section 6.2.2.

Ensuite, le raisonnement de Raoult repose sur un sophisme. En effet, même en faisant l’hypothèse qu’un nouveau traitement n’est pas efficace, il faut privilégier le soin par rapport à la recherche, notamment en situation de crise.

Malheureusement, le Pr Raoult oublie ...

...qu’un nouveau produit qui n’a pas fait l’objet d’une évaluation clinique peut-être inefficace, certes ... il peut aussi être DANGEREUX.

DANGEREUX POUR 2 RAISONS :
1 - Il peut avoir des effets indésirables.
2 - Il peut aussi aggraver la maladie au contraire de la soigner !

C’est pour cette raison FONDAMENTALE que le cadre légal des essais cliniques permet d’évaluer l’efficacité des nouveaux médicaments ...

IL PERMET SURTOUT DE PROTÉGER LES PATIENTS.

Dernière erreur : l’observation anecdotique et l’enregistrement des médicaments anti-infectieux.

L’affirmation du Pr Raoult est encore une fois erronée. La totalité des médicaments anti-infectieux, antiviraux et antirétroviraux (HIV) ont fait l’objet d’essais cliniques rigoureux, comparatifs et randomisés.

La valeur clinique de la charge virale a été étable dans certaines

...pathologies (comme l’infection HIV), elle n’est pas généralisable à toutes les maladies d’origine virale (ceci n’a par exemple pas été démontré dans l’hépatite delta).

Au total, que retenir de cet article ?

Cet article est truffé d’approximations, d’erreurs grossières qui semblent abonder dans le sens du Pr Raoult. Il oublie et l’histoire de l’hydroxychloroquine nous a montré qu’il a oublié un principe de base : le principe de précaution.

PRIMUM NON NOCERE.

D’où les décès observés avec l’association azithromycine plus hydroxychloroquine avec un bénéfice non établi mais qui semble s’amenuiser au fur et à mesure que de nouvelles données cliniques rigoureuses sont publiées.