Le problème des hôpitaux français vient-il de « trop d'état », comme certains libéraux le croient? Ou bien d'un manque de moyens mis par l'état comme certaines personnes à gauche le pensent? En Allemagne ça se passe comment ?
#Thread

J'ai décidé de faire ce thread quand j'ai remarqué que chacun cherchait son petit chiffre à lui : dépenses de santé par PIB, dépenses de santé publics par PIB, dépenses de santé publics ET PRIVES par nombre d'habitants, dépenses de santé privées etc...

Bref, tout le monde prend soin de bien choisir SON chiffre pour servir son truc : soit pour dire que le modèle allemand est plus étatique que le modèle français, et ainsi conclure que les gauchistes ont bien raison de demander plus de moyens publics pour la santé,

soit pour dire que le modèle allemand, au contraire, demande moins d'état, et donc que les libéraux puissent dire « Vous voyez, on paye des impôts pour rien, mettons tout ça en concurrence ! ».

Donc je vais essayer de répondre à toutes ces questions en m'intéressant à plusieurs données : les chiffres (plein de chiffres),

mais aussi de voir le fonctionnement de ces deux systèmes, c'est-à-dire si il y en a un qui permet plus la concurrence que l'autre, si il y en a un qui est plus privé que l'autre…

Je pense que cette deuxième partie, qui consiste à aller au-delà des chiffres est très importante, car le cœur du débat en réalité est de trancher sur la question « Est-ce que le privé peut faire mieux que le public pour la santé, et sous réserve de quelles conditions ? »

Car évidemment, on peut trouver plein d'exemples de systèmes de santé privatisés tous pourris. Les États-Unis est l'exemple le plus récurrent.

Je vous préviens tout de suite, ce #thread risque d'être long car j'ai vu beaucoup de données sur le sujet (j'y ai passé 5 heures ce matin rien que pour récolter les données) et que j'ai envie de prendre mon temps pour amener les choses.

Par contre, tout ce que j'amènerai sera sourcé, mes principales sources étant : OurWorldInData, le Drees, l'Insee et des journaux mainstreams comme Le Monde ou Le Figaro.

Chacune de mes captures d'écran sera mise avec un lien vers les sources, pour que vous puissiez voir par vous-mêmes si je ne raconte pas des mensonges. C'est parti.

Déjà , pour ceux qui auraient vécu dans une grotte pendant tout ce temps, sachez que l 'Allemagne gère beaucoup mieux que nous cette épidémie. Une simple illustration ici : les Allemands ont à ce stade 5 fois moins de morts que la France dues au COVID-19

(Attention, c'est une échelle logarithmique ici).
Source : https://ourworldindata.org/coronavirus 

Alors que l'Allemagne est plus peuplée que la France (83 millions d'habitants contre 67 millions d'habitants). Bref, pardonnez-moi mon vocabulaire, mais c'est ce qu'on peut appeler « une branlée sanitaire ».

Et qu'en est-il en temps normal, l'Allemagne s'en sort-elle toujours aussi bien ? Je vous ai mis ici une capture d'écran de l'Insee sur les effectifs des personnels soignants dans différents pays du monde en 2000 et 2014.
Source : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2569382?sommaire=2587886#consulter-sommaire

Dans toutes les catégories, l'Allemagne est meilleure, ou a été meilleure que nous.

Comment pouvons-nous expliquer cela ? Le premier réflexe est de se pencher sur les chiffres de dépenses : plus un pays accorde de moyens à la santé, plus on peut s'attendre à ce qu'il ait de très bons résultats. C'est ce qu'on va faire.

Si on prend la part de dépenses en assurances santé de chaque pays par rapport au PIB (j'ai aussi mis les Etats-Unis et le Royaume-Uni pour avoir d'autres valeurs et se repérer), la France dépense un poil plus que l'Allemagne pour sa santé en 2014.
Source: https://ourworldindata.org/financing-healthcare

Mais bon, il n'y pas de quoi « casser trois pattes à un canard », c'est une différence très minime, et d'une année sur l'autre cela pourrait changer tellement la différence est fine.

Remarque importante : il s'agit ici dépenses publiques ET PRIVEES. C'est une donnée importante lorsque le cœur du débat est de savoir si le public fait mieux que le privé en matière de santé.

Regardons maintenant les dépenses de santé (publiques et privées) par habitants.
Source : https://ourworldindata.org/financing-healthcare

La dépense pour la santé par habitants est plus élevée en Allemagne qu'en France. Et pour certains, cela suffit à clore le débat et conclure ainsi :

« Si ça marche aussi bien en Allemagne qu'en France, c'est car ils y mettent plus de moyens ! Nous devons mettre nous aussi plus de moyens dans nos hôpitaux publics ! ».

Cette conclusion semble a priori fort juste. 600$ de plus par an par habitant, ce n'est pas rien.

J'ai toutefois trois remarques à faire à ces gens qui veulent conclure aussi rapidement.

Premièrement, l'Allemagne a un plus grand PIB par habitants que la France, donc c'est normal qu'ils puissent dépenser plus pour leur santé. Si on produit plus de richesses, c'est normal de pouvoir consacrer plus d'argent à la santé.
Source : https://ourworldindata.org/search?q=GDP+per+capita

« The correlation is striking: countries with a higher per capita income are much more likely to spend a larger share of their income on healthcare. »
Source : https://ourworldindata.org/financing-healthcare

Et je n'ai pas l'impression que les personnes qui demandent plus de dépenses pour la santé, soient aussi les mêmes qui soient farouchement pour la croissance du PIB…

Si les Allemands dépensent plus que les Français pour leur santé, c'est car ils produisent plus, et donc qu'ils le peuvent.

Deuxième objection, le fait que les Allemands consacrent plus d'argent pour leur santé ne suffit pas pour expliquer pourquoi ils sont meilleurs que nous dans cet aspect.

Comme vous avez pu voir sur les graphiques précédents, les Etats-Unis dépensent eux aussi énormément pour leur santé, et pourtant leur modèle ne fait rêver personne ici.

Dépenser beaucoup pour la santé, serait une condition peut-être nécessaire, mais en tous cas pas suffisante. Il faut donc aller chercher plus loin.

Troisième objection : La France dépense aujourd'hui presque deux fois plus que l'Allemagne en 2000, et pourtant, elle n'a toujours pas atteint le niveau de l'Allemagne de 2000 en terme d'infirmiers et de lits d’hôpitaux

(et elle est ex-æquo avec l'Allemagne d'il y a 20 ans en ce qui concerne son nombre de médecins pour 1000 habitants).

Ce que je veux dire, c'est que quand on compare l'Allemagne et la France quand la France met plus de moyens que l'Allemagne dans la santé,

donc à nécessairement deux époques différentes puisque les Allemands ont toujours soit dépensé plus que les Français, soit sensiblement autant, l'Allemagne gagne quand même le duel avec moins de budget.

Évidemment, les frais de santé ne se limitent pas à payer des médecins, des infirmiers et des lits d'hôpitaux,

mais la comparaison entre les deux pays, lorsqu'il y en a un qui a deux fois plus de budget que l'autre (la France) et que ce pays arrive tout de même à perdre la comparaison, est assez impressionnante.

Bref, les Allemands dépensent plus pour la santé (dépenses publiques et privées) que les Français, c'est un fait. Mais je ne pense pas que ce simple fait permette d'expliquer leur succès.

C'est là que j'ai essayé de voir comment ces deux systèmes sont organisés : quelle est la part du privé dans ces deux pays, et quelle est la part du public.

Premièrement, l'Allemagne aussi a une sorte de sécurité sociale.
Source :
https://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_allemagne2.html

Au vu des chiffres, il y a 35.85 % des salaires en moyenne qui vont à la santé en Allemagne. Pas de quoi crier à la soviétisation de l'Allemagne, ni de quoi dire que l'Allemagne est ultra-turbo-giga-libérale.

Pour comparaison, voici les cotisations françaises juste pour la santé :
Source : https://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_francea2.html

On arrive toujours à peu près au même pourcentage (c'est plus dur ici de donner un chiffre exact car il y a des parties proportionnelles, et, « Est-ce qu'on peut considérer la CSG comme dépense de santé, ou juste partiellement ? »).

Si vous prenez vos calculatrice et que vous faites simplement une somme, vous verrez qu'on arrive aux même ordres de grandeur en tous cas (si on prend la CSG ou non, c'est plus ou moins que l'Allemagne).

Encore une fois, ces deux pays semblent similaires sur ce point. Juste, remarque importante mais qui n'est pas non plus capitale pour le sujet ici : les Allemands ont le droit de quitter l'assurance maladie d'état obligatoire si ils ont un assez haut revenu,

et peuvent aller entièrement dans une assurance privée. Chose que ne permet pas la France.

Deuxième remarque, les cotisations ne semblent pas proportionnelles en Allemagne mais bien à taux fixe d'après ce que j'ai vu.

Bref, ce n'est pas leur assurance obligatoire ou ce qu'ils peuvent dépenser dedans qui peut expliquer pourquoi l'Allemagne semble mieux s'en sortir que nous.

Mais donc comment expliquer tout cela si ce n'est pas par les dépenses et une assurance d'état obligatoire?

Je me suis donc intéressé à l'état de leurs hôpitaux : sont-ils privés ou publics, combien y'en a-t-il ? Et qu'en est-il de notre chère France avec le système de santé que le monde entier nous envie ?

J'ai commencé par tomber sur cette tribune du Monde :
https://www.lemonde.fr/idees/article/2010/07/07/financement-des-hopitaux-le-mauvais-exemple-allemand_1384274_3232.html

Lire ces lignes à l'heure du coronavirus quand l'Allemagne est en train de donner une leçon au monde entier est absolument extraordinaire (je vous le conseille).

Voici quelques extraits pour résumer la situation de l'Allemagne :

« Alors qu'en 1991 les hôpitaux publics constituaient 46 % des hôpitaux, ils n'étaient plus que 32 % en 2009, tandis que les établissements privés, eux, passaient de 15 % à 30,6 %, et les hôpitaux privés à but non lucratif passaient de 39 % à 37,5 %. ». Quel constat accablant…

Plus loin :
« Ainsi, les hôpitaux de la ville de Hambourg ont été vendus en 2005, les CHU fusionnés de Giessen et Marburg l'ont été en 2006. »

Et petit passage qui confirme ce que je disais plus haut :
« les dépenses de santé par habitant sont très voisines en France et en Allemagne (3601 dollars par an en France, 3588 en Allemagne, d'après l'OCDE en 2007) ».

Et petite conclusion accablante à l'époque en faveur de l’hôpital public :

« les nouvelles modalités de fonctionnements des hôpitaux allemands semblent donc n'avoir apporté un bénéfice clair et croissant qu'aux actionnaires du secteur privé de la santé. Pourquoi faut-il que la France suive cet exemple ? ».

Cette tribune, c'est de l'or en barre.

Je n'ai pas besoin d'en dire plus, même les personnes de gauche le disaient à l'époque (évidemment, à gauche on n'entendra plus jamais ça en avril 2020) : le parc hospitalier allemand a été beaucoup privatisé, la majeure partie des hôpitaux allemands est privée.

Mais qu'en est-il de la France ?

Pour vous faire une idée, je vous propose de regarder ce rapport du DREES ( Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques)
Source :
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/etabsante2010-4.pdf (rapport de 2010)

« Plus de 2 780 établissements assurent un accueil en hospitalisation à temps complet ou partiel en France métropolitaine et dans les DOM.

Parmi eux, les établissements privés, quel que soit leur statut juridique, ont vu leur nombre se réduire sous l’effet des restructurations qui ont affecté ce secteur. Leur nombre est passé de 2 250 en 1997 à 1 800 en 2008. »

Et cette chute a continué. Source :
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ve.pdf  (rapport de 2015)
Il n'y avait plus que 1009 cliniques privées à but lucratif, pour 3089 structures, en France en 2015.

Le nombre d’hôpitaux a augmenté, et le nombre d'établissements privés à diminuer. En Allemagne, la tendance inverse fut observée.

Petit tableau récapitulatif de l'Insee en France en 2014 : Source : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2569382?sommaire=2587886#consulter-sommaire

Même en prenant les hôpitaux privés non lucratifs dans le calcul, on arrive à 45 % d’hôpitaux publics en France, contre 32 % en Allemagne.

Mais est-ce que l'Allemagne a plus d'hôpitaux que la France ? Ce qui lui permettrait peut-être de compenser cet enfer que sont les hôpitaux privés qui ne pensent qu'aux profits.

Voici la seule donnée j'aie réussi à trouver à ce propos.
Source :
https://www.statista.com/statistics/578444/number-of-hospitals-germany/
https://www.statista.com/statistics/557012/hospitals-in-france/

Le problème, c'est qu'on ne peut pas faire trop de comparaisons, car un grand hôpital en Allemagne en vaut peut-être deux petits en France… Donc je ne vais pas trop m'étendre sur ces chiffres.

D'ailleurs, je ne sais pas ce qui explique ce bond dans le nombre des hôpitaux français de 2013, quelqu'un aurait-il une explication ?
C'est peut-être un changement dans la façon de les compter, je ne sais pas.

Pour conclure (il était temps!) :
Ce qui m'a frappé dans toutes ces recherches (j'ai vu beaucoup plus de courbes que ce que je vous ai présenté car j'ai dû choisir), c'est à quel point l'Allemagne et la France ont été similaires.

Ce qui m'a frappé aussi, c'est la facilité avec laquelle j'aurais pu m'arrêter à tout moment pour conclure sur la conclusion que j'aurais voulu en choisissant bien le graphe que j'aurais montré.

C'est aussi ce qui explique tous les avis divergents sur cette question : les libéraux choisiront leurs données, et les socialistes choisiront aussi les leurs.

Pour le coup, je trouve que la phrase « On peut faire dire ce qu'on veut aux chiffres. », n'a jamais été aussi vraie.

Même si la deuxième partie du thread sur les hôpitaux étaient peut-être un petit peu plus partisane, je ne peux pas conclure aussi vite que la santé privatisée c'est le meilleur truc du monde. Un seul exemple et étudié aussi maigrement ne permet pas de conclure quoique ce soit.

Ce que je voulais faire voir aux gens qui liront ce thread, c'est deux choses :

1) On peut faire dire ce qu'on veut aux chiffres, et c'est vrai dans tous les « camps ».

2) Un système de santé « mixte », avec une assurance publique et beaucoup d'hôpitaux privés comme en Allemagne n'est pas une option qu'il faut jeter à la poubelle d'un revers de main.

Quand on parle de « mise en concurrence », de « privatisations » quand il s'agit de la santé, beaucoup de gens nous qualifient d' « ultras-libéraux égoïstes et inconscients », comme si tout cela était le mal.

Comme si l'expression « faire des économies » quand on parle de santé, devenait un gros mot. Ce n'est pas un gros mot : si on peut faire plus de choses avec autant d'argent, c'est une excellente chose. Il n'y a rien de mal à chercher cela aussi pour la santé.

Je n'ai aucun intérêt particulier à privatiser quoique ce soit, je n'ai pas d'actions et je ne suis pas investisseur.

Et de toute façon, adopter entièrement le système allemand ne nous ferait pas « gagner de l'argent » a priori puisqu'il coûte aussi cher, voire plus, que celui français.

La critique qui est souvent faite contre les hôpitaux français est qu'ils seraient mal gérés, ce qui expliquerait cet échec sanitaire que nous vivons.

Peut-être que les hôpitaux privés sont mieux gérés car :
-ils sont en concurrence

-leurs gérants ne risquent pas rien, ils sont obligés d'obtenir des résultats sinon ils perdent leur job.

Alors que les (hauts)-fonctionnaires qui décident les budgets des hôpitaux publics ne risquent rien en soit, ils ne sont pas connus du grand public, personne ne leur demandera personnellement des comptes si ils échouent.

Bref, ce sont juste des pistes de réflexion. Mais en tous cas, sans tout privatiser comme des idiots, qu'il y ait un peu de privé dans un système de santé est peut-être bénéfique si c'est bien fait

et il faut arrêter avec les phrases très belles mais basées sur rien telles que « Il ne faut pas qu'il y ait de concurrence dans la santé, c'est ignoble !!! Vous êtes à gerber!!! ».

Fin (c'était très long et je ne pense pas que beaucoup auront été jusque là)