Thread by @narora216, When was the last time you were paged about a serum Cl- [...]

When was the last time you were paged about a serum Cl- level? Probably never.

Despite being the most abundant anion in the body, Cl- is under appreciated

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Here’s why it matters (esp in heart failure!)

#tweetorial #medtwitter #nephtwitter #cardiotwitter #NSMC

There is evidence supporting the use of hypertonic saline in patients with decompensated heart failure

See excellent blog post by @aldorodrig

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="👉" title="Rückhand Zeigefinger nach rechts" aria-label="Emoji: Rückhand Zeigefinger nach rechts"> https://www.renalfellow.org/2019/04/03/the-paradox-of-hypertonic-saline-use-in-heart-failure/
">https://www.renalfellow.org/2019/04/0...
Mechanistically it never made sense to me, until I realized I may be focusing on the wrong ion

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🤷🏾‍♂️" title="Achselzuckender Mann (durchschnittlich dunkler Hautton)" aria-label="Emoji: Achselzuckender Mann (durchschnittlich dunkler Hautton)">

The Paradox of Hypertonic Saline Use in Heart Failure - Renal Fellow Network

The general notion is that edematous states like acute decompensated heart failure (ADHF) respond to the combination of sodium restriction and diuretic therapy. In fact, non-adherence to sodium...

https://www.renalfellow.org/2019/04/03/the-paradox-of-hypertonic-saline-use-in-heart-failure/

Chloride MAY be the

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔑" title="Schlüssel" aria-label="Emoji: Schlüssel"> here. Something that will hopefully be more clear after the completion of ongoing trials

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="👉🏾" title="Rückhand Zeigefinger nach rechts (durchschnittlich dunkler Hautton)" aria-label="Emoji: Rückhand Zeigefinger nach rechts (durchschnittlich dunkler Hautton)"> https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03446651?term=lysine+chloride&draw=2&rank=2

In">https://clinicaltrials.gov/ct2/show/... heart failure patients

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten"> Cl- is associated with

1. Poor Prognosis
2. Neurohumoral activation
3. Diuretic Resistance

Mechanism and Effects of Manipulating Chloride Homeostasis in Acute Heart Failure - Full Text View...

Mechanism and Effects of Manipulating Chloride Homeostasis in Acute Heart Failure - Full Text View.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03446651?term=lysine+chloride&draw=2&rank=2

Let& #39;s establish that

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl- has prognostic consequences in HF

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl- associated with

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">mortality

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Assoc. is INDEPENDENT of serum Na levels

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Unclear whether

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl- is a therapeutic target or a marker of disease severity, ie

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">sodium levels by

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="❌" title="Kreuzzeichen" aria-label="Emoji: Kreuzzeichen">V2 provides no mortality benefit

Let& #39;s establish that https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable=

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💡" title="Elektrische Glühbirne" aria-label="Emoji: Elektrische Glühbirne"> Cl- plays a vital role in kidney physiology

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">The Macula densa

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben"> renin release in response to a

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten"> in CHLORIDE levels via the NKCC2 transporter

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Infusion of Cl-, either with Na or lysine,

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">PRA, not seen with other sodium salts = renin release is dependent on Cl-

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">This is important due to the role of neurohumoral activation in heart failure pts

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Initially compensatory to maintain organ perfusion

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Becomes maladaptive over time (hence benefit of RAAS inhibitors)

So hypothetically maintaining normochloremia MAY reduce RAAS activation

This is important due to the role of neurohumoral activation in heart failure ptshttps://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Initially compensatory to maintain organ perfusionhttps://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Becomes maladaptive over time (hence benefit of RAAS inhibitors)So hypothetically maintaining normochloremia MAY reduce RAAS activation" title="https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">This is important due to the role of neurohumoral activation in heart failure ptshttps://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Initially compensatory to maintain organ perfusionhttps://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Becomes maladaptive over time (hence benefit of RAAS inhibitors)So hypothetically maintaining normochloremia MAY reduce RAAS activation" class="img-responsive" style="max-width:100%;"/>

Low Cl- also plays a role in diuretic resistance

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Common problem in HF pts

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Loop diuretic resistance is due to DCT hypertrophy

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">In rat models, loop diuretic infusion

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">the number of NCC cotransporters

How does this relate to Cl-?

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl- is assoc. with

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">diuretic efficiency

Low Cl- also plays a role in diuretic resistancehttps://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable=

What’s the mechanism?

The

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔑" title="Schlüssel" aria-label="Emoji: Schlüssel">may be the WNK kinases, specifically WNK1 and WNK4, which regulate the sodium chloride cotransporter (NCC)

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Simplistic view: WNK1 stimulates and WNK4 inhibits NCC activity

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Both WNK1 and WNK4 have been shown to be intracellular chloride sensors

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Missense mutations in WNK4=

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">NCC & DCT hyperplasia (as seen w/diuretic resistance!)

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">Cl- insensitive WNK4

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🐁" title="Maus" aria-label="Emoji: Maus">develop HTN and

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">NCC activity

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">WNK1 autoactivation is inhibited by Cl-

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="💥" title="Symbol für eine Kollision" aria-label="Emoji: Symbol für eine Kollision">With

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl- WNK1 autophosphorylates and becomes active

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">So

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">Cl-=

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">WNK1 &

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬇️" title="Pfeil nach unten" aria-label="Emoji: Pfeil nach unten">WNK4=

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="⬆️" title="Pfeil nach oben" aria-label="Emoji: Pfeil nach oben">NCC

Conclusion:

In heart failure patients Cl- is independently associated with

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Poor Prognosis

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Neurohumoral Activation

https://abs.twimg.com/emoji/v2/... draggable="false" alt="🔥" title="Feuer" aria-label="Emoji: Feuer">Diuretic Resistance

Yet another reason you should care about chloride

Thanks to @amyaimei for help editing this tweetorial

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